Exame Médico Demissional

Finalidade: subsidiar o exame clínico ocupacional, avaliar o estado de saúde do trabalhador ao término do vínculo e considerar as exposições ocupacionais ocorridas, conforme PGR e PCMSO. Este formulário não substitui o exame médico nem o ASO.

1. IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR E DO VÍNCULO
2. HISTÓRICO OCUPACIONAL DURANTE O VÍNCULO

preenchimento orientado pelo serviço de saúde

Durante o vínculo, apresentou doença, lesão, dor, sintoma ou alteração de saúde, mesmo sem afastamento? *
Alguma condição de saúde surgiu ou piorou durante o contrato, na sua avaliação? *
Recebeu atendimento médico, afastamento, benefício do INSS, CAT, restrição ou adaptação durante o vínculo? *
Existe queixa ou problema de saúde possivelmente relacionado ao trabalho que ainda não foi avaliado ou resolvido? *
3. SAÚDE ATUAL E ANTECEDENTES CLÍNICOS

informações protegidas por sigilo médico

Neste momento, está doente ou apresenta dor, sintoma, lesão, limitação física ou outro problema de saúde? *
Está atualmente realizando tratamento médico, psicológico, fisioterápico ou outro tratamento de saúde? *
Faz uso atual de medicamento contínuo ou temporário, inclusive psicotrópico? *
Possui exame alterado, investigação em andamento, procedimento, cirurgia ou retorno médico pendente? *
Recebeu recomendação médica atual de afastamento, restrição, adaptação ou redução de atividade? *
Apresentou relatório, receita, atestado ou exame referente às condições ou tratamentos informados? *
4. AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL DIRECIONADA

preencher somente quando tecnicamente indicada no PCMSO

Aplicar de acordo com os fatores de risco psicossociais relacionados ao trabalho identificados para a função. Avaliar repercussão funcional atual, sem utilizar diagnóstico isolado como critério de inaptidão.

Atualmente apresenta ansiedade, tristeza, irritabilidade, alteração do sono, dificuldade de concentração ou outro sofrimento emocional? *
Está ou esteve em tratamento psicológico ou psiquiátrico durante o vínculo? *
Usa atualmente medicamento para ansiedade, depressão, sono ou outra condição de saúde mental? *
Houve afastamento, crise ou redução da capacidade de trabalho por condição emocional durante o vínculo? *
Considera que algum sintoma emocional atual foi causado ou agravado pelo trabalho? *
5. RISCOS OCUPACIONAIS E EXIGÊNCIAS DA FUNÇÃO

transcrever do PGR/PCMSO

6. AVALIAÇÃO MÉDICA
Anamnese ocupacional e clínica realizada *
Exame físico e mental realizado conforme indicação clínica *
Exames complementares analisados conforme PCMSO *
Há necessidade de avaliação especializada ou documentação adicional? *
Há indicação de medida preventiva, acompanhamento ou adaptação? *

Registrar no prontuário

7. CONCLUSÃO DO EXAME OCUPACIONAL
Conclusão do exame demissional para a função exercida: *
8. CIÊNCIA E CONFIDENCIALIDADE

Declaro que respondi diretamente às perguntas e informei os sintomas, doenças, lesões, tratamentos, medicamentos, exames pendentes, afastamentos e restrições de que tenho conhecimento, inclusive condições ainda sem diagnóstico definitivo. Estou ciente de que a omissão de informações pode prejudicar a avaliação médica e as orientações necessárias. Os dados de saúde são confidenciais e permanecem no prontuário médico; à empresa será comunicada a conclusão ocupacional por meio do ASO, nos limites legais.

Referências: NR-1 (GRO/PGR); NR-7 (PCMSO e exames ocupacionais); NR-17; CLT, art. 168; Lei nº 13.709/2018 (LGPD). Prontuário: guarda mínima de 20 anos após o desligamento, salvo previsão específica diversa.