Exame Médico Periódico

Finalidade: subsidiar o exame clínico ocupacional, acompanhar a evolução da saúde do trabalhador e verificar sua compatibilidade com os riscos da função, conforme PGR e PCMSO. Este formulário não substitui o exame médico nem o ASO.

1. IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO E DA FUNÇÃO
2. EVOLUÇÃO OCUPACIONAL DESDE O ÚLTIMO EXAME

preenchimento orientado pelo serviço de saúde

Desde o último exame, houve mudança de função, setor, jornada, processo ou exposição ocupacional? *
Desde o último exame, apresentou doença, sintoma ou limitação com repercussão no trabalho? *
Houve afastamento, ocorrência ocupacional, emissão de CAT ou recomendação de restrição/adaptação? *
Necessita atualmente de acompanhamento, adaptação ou medida preventiva para executar a função? *
3. SAÚDE ATUAL E ANTECEDENTES CLÍNICOS

informações protegidas por sigilo médico

Apresenta atualmente algum sintoma, doença ou condição de saúde em acompanhamento? *
Realizou cirurgia, internação ou tratamento relevante para a avaliação ocupacional? *
Faz uso atual de medicamento que possa interferir em atenção, vigilância, coordenação, equilíbrio ou tempo de reação? *

Registrar no prontuário

Possui alergia relevante para o ambiente ou materiais de trabalho? *
Apresenta limitação visual, auditiva, motora ou outra limitação funcional relevante para as atividades do cargo? *
Possui acompanhamento de saúde em curso que demande continuidade ou consideração médica? *
4. AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL DIRECIONADA

preencher somente quando tecnicamente indicada no PCMSO

Aplicar de acordo com os fatores de risco psicossociais relacionados ao trabalho identificados para a função. Avaliar repercussão funcional atual, sem utilizar diagnóstico isolado como critério de inaptidão.

No momento, existe alteração de sono, humor, ansiedade, concentração ou controle emocional que possa comprometer com segurança as atividades essenciais da função? *

Detalhar no prontuário

Há dificuldade atual para lidar com trabalho em turnos, alta vigilância, pressão temporal, conflitos ou decisões críticas, quando essas exigências fizerem parte da função? *
Houve afastamento anterior por condição de saúde mental com repercussão laboral relevante? *
Existe tratamento atual com possível repercussão funcional ou necessidade de seguimento? *

Avaliação médica

Foram identificados sinais que indiquem necessidade de avaliação complementar antes da conclusão? *
5. RISCOS OCUPACIONAIS E EXIGÊNCIAS DA FUNÇÃO

transcrever do PGR/PCMSO

6. AVALIAÇÃO MÉDICA
Anamnese ocupacional e clínica realizada *
Exame físico e mental realizado conforme indicação clínica *
Exames complementares analisados conforme PCMSO *
Há necessidade de avaliação especializada ou documentação adicional? *
Há indicação de medida preventiva, acompanhamento ou adaptação? *

Registrar no prontuário

7. CONCLUSÃO DO EXAME OCUPACIONAL
Conclusão periódica quanto à aptidão para a função específica: *
8. CIÊNCIA E CONFIDENCIALIDADE

Declaro que prestei as informações acima de forma verdadeira e fui informado(a) de que os dados de saúde são confidenciais, utilizados para a finalidade assistencial e ocupacional pertinente e mantidos em prontuário médico. À empresa será comunicada a conclusão ocupacional por meio do ASO, nos limites previstos na legislação.

Referências: NR-1 (GRO/PGR); NR-7 (PCMSO e exames ocupacionais); NR-17; CLT, art. 168; Lei nº 13.709/2018 (LGPD). Prontuário: guarda mínima de 20 anos após o desligamento, salvo previsão específica diversa.